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La ginnastica rientra tra le attività che, grazie ai suoi effetti positivi sulla mobilità generale e locale del paziente integra e completa il percorso riabilitativo fornendo gli strumenti per mantenere i risultati raggiunti. Le attività di ginnastica presso la CEMES, sono tutte attività individualizzate e svolte dai pazienti in maniera attiva.

Cercheremo inoltre di chiarire se è preferibile utilizzare il classico schema "step up" oppure il più aggressivo "step down" fin dall'esordio dell'artrite. FANS: quali, quando e perché?

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Il primo obiettivo del trattamento dell'artrite reumatoide è alleviare il dolore, ridurre la tumefazione articolare e quindi migliorarne la funzionalità. Contrariamente a quanto suggerito dall'attività promozionale, non vi sono significative differenze nell'efficacia dei diversi FANS e la scelta si basa pertanto non solo e tanto sulla risposta clinica, ma soprattutto sui possibili effetti collaterali e sul costo 1.

Vedi, ad esempio, il profilo di gastrolesività diverso evidenziato da studi epidemiologici attendibili tabella 1. Ad allargare le possibili opzioni del medico nella scelta del FANS "migliore" ha recentemente contribuito l'immissione in commercio dei nuovi inibitori selettivi dell'enzima COX-2 celecoxib e rofecoxib. Se infatti i FANS tradizionali e i nuovi inibitori selettivi della COX-2 hanno una efficacia analoga nell'alleviare i sintomi dei pazienti affetti da artrite reumatoide 6 , resta aperto il problema se i nuovi COX-2 inibitori abbiano una minore tossicità rispetto ai FANS tradizionali.

Per quanto riguarda la gastrolesività, evidenza dei potenziali vantaggi dei COX-2 rispetto ai FANS tradizionali è ancora limitata e controversa. Purtroppo il significato clinico delle erosioni e delle ulcere endoscopicamente riscontrabili è controverso 6 , cioè non è chiaro se esse costituiscano un surrogato di esito clinico come la perforazione, l'ostruzione o il sanguinamento intestinale 6. Sicuramente il loro significato clinico è nettamente diverso rispetto alle complicanze gravi che i FANS possono causare e cioè le emorragie o le perforazioni gastrointestinali.

La gran parte delle ulcere e delle erosioni endoscopicamente rilevabili guarisce spontaneamente e non si complica, anche continuando il trattamento. Un recente ampio studio di tollerabilità, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, eseguito su 8. In conclusione, anche se gli studi clinici sembrano mostrare una minore tossicità gastrica da parte dei COX-2 inibitori rispetto ai FANS tradizionali, va tenuto conto che anche con tali farmaci sono state descritte ulcere complicate 6.

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

Solamente il risultato di studi randomizzati, prospettici, a lungo termine e su larga scala volti a valutare la sicurezza mucosa gastrointestinale, piastrine e rene dei nuovi inibitori della COX-2 ed un loro più ampio uso nella pratica clinica accompagnato da una efficace attività di farmacovigilanza, consentirà di chiarire il dilemma delle scelte preferenziali tra vecchi e nuovi FANS.

I corticosteroidi: quale impiego nell'artrite reumatoide? I corticosteroidi sono dotati di una potente attività antinfiammatoria, sfruttata da oltre 50 anni per controllare con successo i sintomi del processo infiammatorio sinovitico caratteristico dell'artrite reumatoide 8.


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Il loro impiego, in questa affezione, è estremamente diffuso ed ampiamente documentato. Se l'impiego dei corticosteroidi appare pienamente giustificato sul piano dell'efficacia, rimangono tuttavia problemi riguardo la tossicità cumulativa a lungo termine che ne ha limitato il loro impiego diffuso, specie quando utilizzati a dosi elevate Le reazioni avverse in seguito ad un uso a lungo termine possono essere importanti ed includono comunemente ipertensione, diabete, osteoporosi, infezioni, obesità, irsutismo.

Uno di questi merita particolare attenzione: l'osteoporosi. Negli ultimi anni, diversi lavori hanno cercato di definire qual è la strategia migliore per contrastare la perdita ossea steroido-indotta. Un approccio ragionevole è somministrare la dose minima efficace di steroide 15 , incoraggiare il paziente a modificare lo stile di vita sospensione del fumo di sigaretta, limitazione del consumo di alcool, attuazione di un adeguato programma di attività fisica , mantenere un adeguato introito di calcio Poiché non è ancora chiaro se detti approcci farmacologici siano in grado di prevenire le fratture o semplicemente di correggere una anomalia strumentale la massa ossea determinata con il mineralometro , la decisione riguardo il loro utilizzo deve seguire una attenta valutazione dei benefici e dei possibili rischi.

Il trattamento con farmaci che prevengono la perdita di massa ossea è probabilmente giustificato per pazienti già osteopenici e per quelli con una storia di osteopenia steroido-indotta. In 2 casi si tratta di analisi retrospettive che hanno mostrato come i pazienti trattati precocemente abbiano un maggior beneficio funzionale a distanza di 5 anni 19 , Uno studio clinico controllato, in aperto, eseguito su pazienti consecutivi con diagnosi recente di artrite reumatoide ha assegnato i partecipanti a ricevere precocemente entro 1 anno dall'inizio dei sintomi o solo successivamente, uno DMARD.

Lo studio ha dimostrato che il gruppo che riceveva il trattamento precocemente aveva significativi vantaggi dopo 12 mesi sulla disabilità funzionale, sul dolore, sulla infiammazione articolare e sulla VES. Il quarto studio, prospettico e con un follow-up di 3 anni, eseguito su pazienti affetti da artrite reumatoide precoce, ha riportato che i pazienti che ricevevano il trattamento precocemente avevano un beneficio sul dolore e sugli esiti fisici rispetto ai pazienti che ritardavano il trattamento di 9 mesi Infine, un altro studio randomizzato in 38 soggetti con artrite reumatoide precoce ha dimostrato che i pazienti che assumevano minociclina dopo 4 anni avevano avuto minor necessità di DMARD rispetto a coloro che assumevano placebo Premesso che il disegno degli studi disponibili spesso non è adeguato per la scarsa numerosità dei pazienti arruolati, la breve durata e gli end point terapeutici presi in considerazione, non esistono chiare evidenze che suggeriscano che uno DMARD sia più efficace di un altro per il trattamento iniziale dell'artrite reumatoide tabella 2.

Studi osservazionali hanno trovato che gli DMARD più spesso prescritti come trattamento iniziale dell'artrite reumatoide sono metotrexato, sulfasalazina ed antimalarici 24 - Riassumiamo nei paragrafi che seguono le caratteristiche dei farmaci attualmente disponibili.


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  7. Sulfasalazina La sulfasalazina è un farmaco ancora oggi ampiamente usato nella terapia dell'artrite reumatoide. Per quanto concerne il confronto con altri DMARD, la sulfasalazina non ha mostrato differenze significative in termini di efficacia 28 - Tuttavia, in questo studio, l'idrossiclorochina è stata somministrata ad una posologia inferiore a quella usualmente raccomandata. In un altro studio la sulfasalazina è risultata efficace quanto la leflunomide nel ridurre la progressione radiologica della malattia Il farmaco provoca comunemente disturbi gastrointestinali, rash cutanei ed incremento degli enzimi epatici; rare sono la tossicità epatica ed ematologica gravi.

    Occasionalmente sono state osservate leucopenia o agranulocitosi, reversibili con l'interruzione del trattamento. Metotrexato Il metotrexato è uno dei farmaci più utilizzati nel trattamento dell'artrite reumatoide. Quattro revisioni sistematiche comparative di studi clinici randomizzati non hanno dimostrato differenze significative in termini di efficacia fra metotrexato e altri DMARDs Quattro studi osservazionali 3 prospettici ed 1 retrospettivo hanno riscontrato che i pazienti con artrite reumatoide continuano più a lungo il metotrexato rispetto ad altri DMARDs Altri eventi avversi osservati sono stati: manifestazioni mucocutanee, gastrointestinali ed ematologiche.

    Tossicità polmonare, fibrosi epatica, ed infezioni possono verificarsi, seppur raramente, anche alle basse dosi usate nell'artrite reumatoide. La somministrazione concomitante di acido folico riduce il rischio di eventi avversi gastrointestinali e mucocutanei, senza influenzare negativamente l'efficacia del farmaco Idrossiclorochina ed auranofin L'idrossiclorochina e l'auranofin sale d'oro orale non assicurano un maggior beneficio rispetto ad altri DMARDs. L'idrossiclorochina è più efficace del placebo nel ridurre l'attività di malattia e la flogosi articolare 39 , mentre non ci sono differenze significative in termini di efficacia rispetto ad altri DMARDs Tre studi osservazionali 2 prospettici, 1 retrospettivo hanno rilevato che i pazienti con artrite reumatoide continuano più frequentemente un altro DMARD rispetto agli antimalarici , e molte persone li sospendono per mancanza di efficacia Se usati ai dosaggi raccomandati, gli antimalarici hanno una tossicità molto limitata e il numero di pazienti che ha sospeso tali farmaci per eventi avversi è sovrapponibile al placebo Anche la tossicità oculare l'evento avverso più temuto è rara e lieve osservata una tossicità oculare lieve in una sola persona su in quattro studi clinici placebo-controllati e nessun partecipante ha sospeso il trattamento per questo tipo di tossicità 39 ; il farmaco va comunque monitorato con visite oculistiche periodiche con frequenza ogni mesi.

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    Più rare sono le reazioni cutanee e lievi anomalie neurologiche vertigine, visione offuscata, ecc. Estremamente rare sono miocardiopatia e malattia neurologica grave. L'efficacia dell'auranofin è stata valutata in 2 revisioni che hanno dimostrato come questo sale d'oro, somministrato per via orale, è più efficace del placebo nel ridurre l'attività della malattia e la flogosi articolare 29,30 , mentre mancano evidenze dei suoi effetti sulla progressione radiologica e sullo stato funzionale a lungo termine.

    L'auranofin provoca spesso diarrea e disturbi gastrointestinali 29, Eventi avversi gravi come quelli associati all'oro parenterale sono raramente osservati con l'auranofin Penicillamina, sali d'oro parenterali L'uso di penicillamina e sali d'oro intramuscolo è limitato principalmente dalla loro frequente tossicità, a volte seria. Sia la penicillamina che i sali d'oro parenterali si sono dimostrati più efficaci del placebo nel ridurre l'attività di malattia e l'infiammazione articolare Non esistono differenze significative in termini di efficacia rispetto ad altri DMARDs, sia per la penicillamina 29,30 che per i sali d'oro parenterali , sebbene in alcuni trial la penicillamina sembri più efficace degli antimalarici Reazioni gravi come anemia aplastica o sindrome nefrosica sono rare.

    I sali d'oro parenterali sono più efficaci ma anche più tossici dei sali d'oro somministrati per via orale Azatioprina, ciclofosfamide e ciclosporina Il problema tossicità limita l'uso anche di questi 3 farmaci. L'azatioprina si è dimostrata meno efficace del metotrexato e di efficacia sovrapponibile ad altri DMARDs.

    Non ci sono evidenze circa l'effetto della azatioprina sulla progressione radiologica della malattia e scarsa è l'evidenza su questo esito da parte della ciclofosfamide. Per il profilo di tossicità aumentato rischio di infezioni e tumori, gravi reazioni avverse ematologiche quali leuco-piastrinopenia questi due farmaci vanno solitamente riservati a soggetti con artrite reumatoide grave non responsiva ad altri DMARDs. La ciclosporina riduce l'attività di malattia e l'infiammazione articolare 46 , ma solo in pochi studi è stata confrontata con altri DMARDs metotrexato, antimalarici, sali d'oro e senza una chiara evidenza in termini di efficacia La ciclosporina ha dimostrato la capacità di ridurre la progressione radiologica di malattia in un solo studio Minociclina Il razionale dell'uso delle tetracicline nell'artrite reumatoide si basa sulla ipotesi che tale malattia possa avere una genesi infettiva.

    Tuttavia, oltre all'azione antimicrobica, le tetracicline possono interferire con la collagenasi e probabilmente con altri enzimi proteolitici nell'articolazione reumatoidea. Quattro studi clinici randomizzati placebo-controllati hanno dimostrato che la minociclina è superiore al placebo nel controllare l'attività di malattia 23 , 48 , 49 , In uno di questi studi 50 , multicentrico, in doppio cieco, che ha incluso 46 pazienti con artrite reumatoide precoce esordita da meno di un anno cui non erano stati somministrati né steroidi sistemici né DMARDs, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere mg di minociclina per os due volte al giorno o placebo.

    Lo studio ha 3 importanti limitazioni: breve durata, piccole dimensioni e mancata valutazione radiografica. Valutando rischi e benefici, comunque, la minociclina potrebbe essere utile per l'artrite reumatoide precoce ma non esistono confronti con altri DMARDs. Per valutare l'efficacia della minociclina sono richiesti studi più ampi e duraturi; sono inoltre necessari studi che la pongano in confronto con altri DMARDs.

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    Il farmaco è in genere ben tollerato, almeno nel breve termine, fatta eccezione per l'insorgenza di vertigini che talora ne impongono la sospensione. Le numerose segnalazioni di casi di epatotossicità impongono ulteriore cautela nel follow up dei pazienti.

    La sua collocazione in una strategia terapeutica razionale rimane ancora non ben definita. Probabilmente si; infatti cinque studi clinici randomizzati pubblicati nel triennio , hanno dimostrato che la combinazione di vari farmaci antimalarici, sulfasalazina, metotrexato, ciclosporina, steroidi garantisce un maggior beneficio rispetto alla monoterapia 13 , 46 , Un recente studio ha favorito fortemente la combinazione di idrossiclorochina, sullasalazina e metotrexato Il bilancio fra benefici e rischi varia in relazione al tipo di combinazione.


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    Una volta ottenuta la risposta, per quanto tempo va continuato il trattamento? Nell'artrite reumatoide, gli studi di lunga durata non sono di facile esecuzione. Va inoltre sottolineato che solo pochi lavori hanno seguito i pazienti per oltre un anno e molti malati hanno sospeso il trattamento con uno DMARD entro pochi anni per tossicità o inefficacia. Uno studio su pazienti che ha valutato la risposta prolungata al trattamento con DMARDs dopo 5 anni, ha dimostrato che entro un anno si è verificato un maggior numero di recidive nel gruppo randomizzato a placebo rispetto al gruppo che ha continuato il farmaco